Főoldal > Hasznos > A rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő gyermek táplálása

BEVEZETÉS

A daganatos gyermekek túlélése drámaian javult az elmúlt évtizedek alatt. Az eredmények javulása számos tényezőre vezethető vissza: korai diagnózis, kombinált multimodális és nagydózisú, intenzifikált kezelések.  A sikeres eredményekben nem kis szerep tulajdonítható a szupportív terápia (transzfúziós medicina, infekciók kezelése és profilaxisa, mellékhatások megelőzése) folyamatos javulásának is. A táplálás a gyermekkori daganatbetegség támogató kezelésének alapvető eleme. A daganatos betegségben szenvedő gyermekek körében az alultápláltság előfordulási gyakorisága 8-32%. A malnutríció fokozza az alapbetegség súlyosságát és halálozását, károsítja az immunrendszert, rontja az életminőséget. Különösen a tumorkachexia csökkenti jelentősen a daganatos beteg gyógyulási esélyét és életminőségét. Az összetett, akut metabolikus szindrómát, amelyet klinikailag a zsír- és izomszövet, majd a zsigeri fehérjetartalom csökkenése következtében kialakuló progresszív, akaratlan testtömeg-vesztés jellemez, megfigyelhetjük a daganat kórismézésével egyidejűleg, de társulhat a kórlefolyás későbbi szakaszához is.

 

A betegjellemzők között, a kezelés minden fázisában igen fontos szerepet játszik a tápláltsági állapot. Irodalmi adatok szerint a rákbetegséggel diagnosztizált gyermekek és fiatal felnőttek közel felében alakul ki a kezelés különböző periódusaiban malnutríció ([1],[2]), hiszen a fejlődő gyermek megfelelő testi és szellemi gyarapodási igényein túl, a kezelés- és betegségfaktorok miatt is növekszik a tápanyagszükséglet ([3],[4]). A nem túl nagyszámú, főleg felnőttekben végzett vizsgálatból kiderült, hogy a malnutrícióval összefüggő faktorok (pl. csökkent immunfunkciók, megváltozott gyógyszer metabolizmus) jelentősen befolyásolják a kórjóslatot ([5],[6],). A kezelés során étvágytalanság jelentkezhet, melyet súlyosbít a hányinger, hányás, szájnyálkahártya gyulladás, ízérzés változás, székrekedés, hasmenés, fájdalom, kimerültség és a komplex anyagcsere változások ([7]). A diagnózis és a kezelések érzelmi hatásai, így a depresszió, kimerültség vagy a szorongás is befolyásolhatják a táplálkozást ([8]). Mindezekre tekintettel a korai felismerés és a haladéktalan kezelés alapvető fontosságú.

 

A daganatbeteg gyermekek táplálási támogatását kevés nagyszabású, randomizált, multicentrikus klinikai vizsgálat tanulmányozta. Az ajánlások gyakran felnőtt daganatbetegekben vagy egyéb, senyvesztő betegségben szenvedő gyermekbetegek körében tett megfigyeléseken, vizsgálatokon alapulnak. Ezek interpretációjakor messzemenően figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a közhiedelemmel ellentétben a csecsemők és gyermekek sokkal érzékenyebbek az éhezésre, mint a felnőttek, lévén sokkal kevesebb a nem-fehérje eredetű energiatartalékuk. Ezért az érvényes felnőtt irányelvek javallatainál hamarabb kell beavatkoznunk beteg gyermekeink táplálásakor.

 

Jelen irányelv célja eloszlatni a mesterséges táplálással kapcsolatos tévhiteket, áttekinteni a tápláltsági állapot felmérését, valamint ajánlást tenni a táplálási zavar megelőzésére és kezelésére. A szerzők felhívják a figyelmet arra, hogy a megfogalmazott ajánlások általános jellegűek, ezért konkrét klinikai helyzetben történő alkalmazásuk során körültekintően kell eljárni. Az irányelv nem adhat választ valamennyi klinikai kérdésre és szigorú követése sem garantálhat sikert minden egyes beteg esetében. A végső döntések meghozatala valamennyi klinikai körülmény gondos mérlegelésén, a beteg és hozzátartozójának tájékoztatott beleegyezésén és a multidiszciplináris kezelő csapat véleményén alapul. Az irányelv természeténél fogva nem tud és nem is akar kitérni speciális alternatív és komplementer táplálkozási irányvonalakra, így azokat nem is véleményezi.

 

A szerzők jelen irányelv kidolgozása során messzemenően figyelembe vették a témához kapcsolódó hazai és nemzetközi ajánlásokat ([9],[10],[11]). Az ajánlás célja a Magyar Gyermekonkológiai és Gyer­mek­hema­to­ló­giai Társaság országos hálózatában kezelt gyermekbetegek ellátásához evidenciákon alapuló protokoll közreadása. Az irányelv összeállítása során a Scottish Intercollagiate Guideline Network (SIGN) 2000. évi ajánlását használtuk, az evidenciák szintjét az 1. táblázatban, az ajánlások erejét a 2. táblázatban láthatjuk.

 

1. táblázat: Bizonyítékok szintje

1++ Jó  minőségű meta-analízis, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) szisztematikus áttekintése, vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú randomizált kontrollált vizsgálatok
1+ Jól kivitelezett meta-analízisek, RCT-k szisztematikus áttekintése, vagy alacsony torzítási kockázatú RCT-k
1- Meta-analízisek, RCT-k szisztematikus áttekintése, vagy magas torzítási kockázatú RCT-k
2++ Eset-kontroll vagy kohorsz-kontroll tanulmányok jó minőségű áttekintése
2+ Jól kivitelezett eset-kontroll vagy kohorsz-tanulmányok, ahol a zavaró torzítások vagy a véletlenszerű összefüggések esélye csekély
2- Eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok, ahol a zavaró torzítások vagy a véletlenszerű összefüggések esélye magas
3 Nem analitikus tanulmányok, esetismertetések, esetsorozat-tanulmányok
4 Szakértői vélemény

 

2. táblázat: Ajánlások ereje

A Legalább egy 1++ meta-analízis, szisztematikus áttekintés vagy randomizált kontrollált tanulmány, ami a célpopulációra vonatkozik; vagy 1+ RTC-k szisztematikus áttekintése, amik a célpopulációra vonatkoznak és következetes eredményt mutatnak
B Legalább 2++ evidenciájú tanulmányok, amik a célpopulációra vonatkoznak és következetes eredményt mutatnak; vagy 1++ és 1+ tanulmányokból extrapolált evidenciák
C Legalább 2+ evidenciájú tanulmányok, amik a célpopulációra vonatkoznak és következetes eredményt mutatnak; vagy 2++ tanulmányokból extrapolált evidenciák
D 3-as vagy 4-es evidencia szinten alapuló; vagy 2+ tanulmányokból extrapolált evidenciák

 

DEFINÍCIÓK

Malnutríció. A malnutríció olyan tápláltsági állapot, melyben az energia, fehérje, vagy egyéb tápanyagok hiánya vagy többlete (vagy azok egyensúlyának hiánya) mérhető, káros hatással jár a szövet/test formájára/megjelenésére, funkciójára és a klinikai eredményekre nézve.

Cachexia. A cachexia egy alapbetegséghez társuló komplex metabolikus szindróma, amelyet az izomtömeg csökkenése jellemez, a zsírtömeg csökkenésével, vagy a nélkül. A daganatos betegek nagy részében a szisztémás proinflammatorikus mechanizmusok aktiválódásának következtében metabolikus működészavar alakul ki, melynek jellemzői az inzulinrezisztencia, a megnövekedett lipolízis és a normális vagy fokozott lipid oxidáció. Mindezek következménye a testzsír-tartalom csökkenése, és a fokozott fehérje-turnover, mely az izomtömeg csökkenésével és megnövekedett akut fázis fehérje produkcióval jár. A szisztémás inflammatórikus reakció egyik fő következménye az étvágy- és testsúlycsökkenés (anorexia). Ezek a citokin indukálta változások felelősek a cachektikus betegek csökkent életkilátásáért (III) és egyedül exogén táplálékbevitellel nem oldhatók meg ([12]).

 

TÉVHITEK

A daganatos betegek mesterséges táplálásával kapcsolatosan számos tévhit kering orvosi körökben is. Ezek részben idejétmúlt adatokon alapulnak, melyeket azóta bizonyító erejű vizsgálatok cáfoltak, részben sosem volt tudományos alapjuk. A tévhitek rendkívül káros hatással vannak a daganatos gyermekek helyes táplálására, ezért eloszlatásuk fontos feladat.  A mesterséges táplálással kapcsolatos tévhiteket a 3. táblázat tartalmazza.

 

3. táblázat: Mesterséges táplálással kapcsolatos leggyakoribb tévhitek

TÉVHIT IGAZSÁG
A gyermekek mindent kibírnak, így az éhezést is A gyermekek sokkal érzékenyebbek az éhezésre, mint a felnőttek, mert relatíve sokkal kevesebb a nem izom eredetű energiatartalékuk (egy felnőtt következmények nélkül hetekig éhezhet, a gyermek napokig, míg egy koraszülött csak órákig).
A mesterséges táplálás a daganat növekedését is segíti Az orális és enterális táplálás nem táplálják jobban a tumort (C), ugyanakkor az alultápláltság csökkenti a beteg életminőségét, megküzdési mechanizmusait és compliance-t (C), valamint növeli az infekciók és relapsus esélyét. Parenterális táplálásnál valóban kimutattak tumornövekedést, de a fenti szempontok miatt ez nem okozott hátrányt a túlélésben (C, [13]).
Túlsúlyos betegeket nem kell táplálni, még jót is tesz nekik a fogyás A cachexiás fogyás nem a felesleges zsírból történik, hanem a szervezet életfontos izomszövetéből, máj- és izomglikogénjeiből, enzimeiből
Szeptikus beteget nem szabad táplálni Csak a szeptikus shock szakaszában nem képes a szervezet a táplálékkal mit kezdeni, a kezdeti szakasz után a szeptikus beteg táplálása ugyanolyan fontos
A thrombocytopeniás betegnek nem szabad zsírt adni Modern készítményekre nem igaz
A lipidinfúzió ARDS-t és májkárosodást okoz Modern készítményekre nem igaz
A parenterális táplálás kemoterápiával nem adható együtt Modern készítményekre nem igaz
Parenterális táplálás csak centrális vénába adható Vannak perifériás készítmények
A szondatáplálás életveszélyes is lehet daganatos betegekben Mucositis és thrombocytopenia esetén valóban veszélyes lehet új szonda lehelyezése, de minden más esetben alkalmazható
Az orális tápszerek rosszízűek és drágák Már vannak jóízű és semleges készítmények (főzéshez), melyek felírva olcsók
Két kemoterápia között a beteg töltsön minél több időt otthon, és csak a feltétlenül szükséges ellenőrzésekre járjon be A hónapokig otthon éhező gyermek gyógyulási esélyei rosszabbak. A rendszeres ellenőrzésnek tartalmaznia kell a tápláltsági állapot rutinszerű felmérését és a táplálási stratégia kidolgozását

 

TÁPLÁLÁSI ÁLLAPOT FELMÉRÉSE

A daganatos betegek tápláltsági állapotának felmérése rendszeres és gyakori legyen; a felmérést követően tervezzük meg a táplálási stratégiát. A táplálási stratégia kialakításához számba kell venni a betegségnek és a kezelésnek a táplálkozásra és az anyagcsere-egyensúlyra gyakorolt várható hatásait. Mérlegelni kell a gyermekre váró terápiás lépéseket (műtét, kemo- vagy sugárterápia). Hiányállapot észlelésekor azonnali táplálási intervenció szükséges (C).

 

A tápláltsági állapot, antropometriai paraméterek felmérésének gyakorisága minden esetben a gyermek állapotához, valamint a kezelés fázisához is igazodjon. Aktív kezelés, osztályos felvétel kapcsán a naponkénti egy, akár kétszeri súlymérés alapvető ápolási feladat, miként a testmagasság kezelésenkénti, illetve havonkénti rögzítése. Fenntartó kezelések és gondozás alatt álló gyermek esetében a mérések a megjelenés gyakoriságához valamint a terápiás módosítások igényeihez kell alkalmazkodjanak.

 

 

 

A diagnózist követően a tápláltsági paraméterek mellett a gyermek táplálkozási szokásairól is tájékozódni kell. Az általános antropometriai tesztekben szereplő értékek (magasság, testsúly és BMI) felvételkor és a követési időpontokban egyaránt rögzítendők. Fiatal gyermekekben a fejkörfogat mérése fontos tényező, hiszen az agynövekedés periódusában bekövetkező táplálászavarok a neurológiai fejlődésre súlyos károsító tényezőt jelenthetnek.  A diagnózis megszületésekor, az első állapotfelmérés alkalmával szükséges a gyermek utolsó, biztonsággal egészséges állapotában mért súly, hossz és fejkörfogat (csecsemők és kisgyermekek esetében) adatainak beszerzése, hiszen ez a táplálási célértékek kialakításában alapvető fontosságú. Válogatott kiegészítő biokémiai markerek (plazma protein, albumin, prealbumin, retinolkötő fehérje, transzferrin) korlátozott hatékonysággal alkalmazhatók a gyermekkori daganatos malnutríció felmérésére és követésére, hiszen értéküket gyulladással járó állapotok, infekciók jelentősen befolyásolják ([14], [15]).  Tartós követésre, monitorizálásra a mindennapi gyakorlatban, ismerve az intézményi általános lehetőségeket is, a szérum összfehérje, albumin és prealbumin értékeket tartjuk alkalmazhatónak.

 

A testsúly meghatározásakor figyelembe kell venni – különösen nagy hasi tumorok esetén – a tumortömeget, illetve a fölös folyadékretenciókat (ascites, pleuralis folyadék, oedema). Normál súlyú és túlsúlyos gyermekek kezelése során a testsúly csökkenése nemcsak a zsírszövet, hanem az izomzat leépüléséből is eredhet. Hasmenéses állapotok, felszívódási zavar esetén egy vagy több nyomelem elvesztése törvényszerűen jelentkezik ([16],[17]).  A felmérés kapcsán tájékozódni kell a gyermek orális táplálásának lehetőségéről, a gyomor-bél traktus állapotáról, működéséről.

 

A kezelések során a rendszeres kontrollok, állapotfelmérések alkalmával mindannyiszor szükséges a betegség és a kezelés miatt fellépő, a táplálás képességét és hatékonyságát befolyásoló tényezők meglétének és súlyosságának felmérése (hányás, hányinger, hasmenés) valamint az előző kontroll óta eltelt időszak táplálási eredményeinek, az elfogyasztott táplálék mennyiségének és minőségének anamnesztikus rögzítése.

 

A testtömeg, testmagasság, BMI percentil mellett sokkal jobb tápláltsági állapotot jellemző mutató az ideális testtömeg %, ami kiszámítása a következő: aktuális testtömeg/magassághoz tartozó elvárt testtömeg*100.  (90-110% között normális, 80-90% enyhe, 70-80% mérsékelt, 70% alatt súlyos az alultápláltság).  Egyúttal a fogyás% számítása is sokkal hasznosabb: 10% alatt elfogadható, 10-20% között enyhe, 20-30% között mérsékelt, 30%-nál több súlyos alultápláltságot jelez.

 

A felmérést követően a betegeket rizikócsoportokba soroljuk betegségük, és annak kezelése során fellépő táplálási rizikófaktorok szerint ([18],[19], lásd 4. táblázat: Különböző gyermekkori daganatos betegségek és kezelésük kapcsán jelentkező táplálási rizikófaktorok).

 

4. táblázat: Különböző gyermekkori daganatos betegségek és kezelésük kapcsán jelentkező táplálási rizikófaktorok

Magas rizikó alultápláltságra

Közepes rizikó alultápláltságra

Magas rizikó elhízásra

Előrehaladott stádiumú szolid tumorok            (Wilms tumor, neuroblastoma st. III-IV, rhabdomyosarcoma, Ewing sarcoma, medulloblastoma)Többszörösen relabált leukémia és lymphomaKoponya és nyaki tumorok

Hematopoietikus őssejt-transzplantáció                        (GvHD)

Diencephalikus daganatok

 

Nem metasztatizált szolid tumorokAlacsony és közepes rizikójú leukémiaRemisszióban levő kiterjedt betegségek a fenntartó kezelés alatt

 

Akut leukémia koponya irradiáció utánCraniopharingeomaTeljes test, koponya ill. hasi irradiáció utáni állapotok

Magas dózisú vagy elnyújtott kortikoszteroid kezelést igénylő rosszindulatú daganatok

 

A táplálási terv felállítása és kivitelezése

A döntéshozatalba be kell vonni a dietetikust, a családot (lehetőség szerint a beteget is) és a multidiszciplináris kezelő csapatot (orvos, nővér, pszichológus, segítő szakember). A beavatkozás szintje a beteg tápláltsági állapotának függvényében lehet kiegészítő orális, enterális és parenterális. Amennyiben a gyermek tápláltsági állapota a magas rizikójú csoportba tartozik, a korai táplálkozási intervenció mellett kell dönteni (lásd 2. ábra és 3. ábra). 

 


 2. ábra: Tápláltsági állapot felmérése

 

 

3. ábra: A daganatos beteg táplálásának áttekintő terve

 

Kiegészítő orális táplálás. A beteg táplálékbevitele csökkent, de tápláltsági állapota érdemben nem változott

  • javasolt a magasabb energiatartalmú ételek fogyasztása, emeljük a táplálék energiatartalmát magas zsír- illetve energiatartalmú ételekkel
  • alkalmazzunk az életkor specifikus diétás kiegészítőket, orális tápszereket (magas kalóriatartalmú, vitaminokkal, nyomelemekkel dúsított tápszerkészítmények)
  • monitorizáljuk a testsúlyt és táplálékbevitelt
  • állapodjunk meg a határ testsúly értékben, melyet elérve enterális táplálásra térünk át a tápláltsági állapot további romlásának elkerülése végett

 

Enterális táplálás. A beteg táplálékbevitele csökkent és/vagy tápláltsági állapota tovább romlott. Az enterális táplálás megkezdésének kritériumai ([20]):

  • a testsúly/testmagasság percentil az ideális 90%-a alatt
  • a teljes testsúlycsökkenés a diagnózis felállítása óta több mint 5%
  • az elvárható orális táplálékbevitel 70%-át nem elérő étvágy:
    • csecsemőknél több mint 3 napig
    • kisdedeknél több mint 5 napig
    • iskolásoknál és tizenéveseknél több mint 7 napig

 

Alapvető kérdések az enterális táplálás megkezdése előtt: Milyen hosszú ideig kell alkalmazni? Milyen típusú táplálást szeretnénk alkalmazni? Van-e aspirációs veszély? (lásd 5. táblázat) Az enterális táplálás módját orvos határozza meg a beteg alapbetegsége és az alkalmazott kezelés szerinti rizikócsoportja, a táplálkozási képtelenség időtartamának hossza, a gyomor-bélrendszer funkciója, a beteg általános és tápláltsági állapota alapján. Magas táplálkozási rizikójú – különösen malnutrícióban diagnosztizált daganatos betegnél -megfontolandó a profilaktikus enterális táplálás (nasogastrikus és nasojejunális szondatáplálás, PEG és PEI). Enterális táplálás akkor alkalmazható, ha a beteg gastrointestinális rendszere jól működik és a beteg a táplálást tolerálja. Az enterális táplálás folyamatosan működésben tartja az intestinális mucosat, biztosítva ezzel annak integritását ([21]). Az enterális táplálás korai bevezetése képes megelőzni a kezelés alatti táplálkozási leépülést ([22]). Az enterális táplálás a parenterálissal összehasonlítva gazdaságos, biztonságos, könnyű kivitelezni, fiziológiás. Az enterális tápszerek a speciális szükségletet kielégítő élelmiszerek csoportjába tartoznak. Napjainkban enterális táplálásra kizárólag gyárilag előállított, meghatározott tápanyag és energiatartalmú steril tápszer használható.

 

5. táblázat: Alkalmazható enterális táplálási módok jellemzői

  Nasogastricus szonda Duodenális/jejunális szonda Enterális stómák
Táplálás módja bolus v. szakaszos intermittáló 24 órán át folyamatos v. szakaszos bolus v. szakaszos v. folyamatos
Aspiráció veszély aspirációveszélyt növeli veszélytelen veszélytelen (sz.e. fundoplikációval)
Időtartama, tartóssága néhány naptól néhány hétig néhány naptól néhány hétig több hónap, akár évek

 

Az enterális kezelés hatékonyságának felmérésére szükséges: Antropometriai és biokémiai mérések a kezelés elindításakor, majd azt követően, az előirt rendszerességgel. Táplálási tolerancia meghatározása (hasmenés, hányás, széklet emésztettség) és követése folyamatosan szükséges. Amennyiben az enterális táplálás bevezetésének kapcsán az aspiráció veszélye merül fel, a transzpilorikus táplálás mellett kell dönteni (Nasojejunalis szonda, PEI, JET-PEG).

 

Transzpilorikus táplálás javallatai:

  • GOR
  • sérült mentális status
  • intraktábilis hányás
  • lassult gyomorürülés
  • abnormális nyelés

Enterális táplálás ellenjavallatai a következők:

  • intestinális obstrukció
  • folyamatos hányás
  • akut vérzéses állapot
  • peritonitis
  • ileus
  • enterális fistula

A választandó tápszer minőségét befolyásolja: 

  • a választott táplálási mód (gyomorba, vékonybélbe)
  • onkológiai alapbetegség mellett esetleges egyéb szervrendszerek működészavara

A tápszer típusa lehet:

  • komplett, teljes értékű nagy molekulájú tápszer
  • szemielementáris, előemésztett, elemeire bontott

 

Speciális kérdések

Vitaminpótlás. A daganatos betegek vitaminpótlásával kapcsolatos vélemények ellentmondóak. Egyesek szerint a vitaminpótlás a cachektikus állapot rendezéséhez feltétlenül szükséges, mások a terápiás effektus csökkenésétől félnek. Néhány szerző a vitaminpótlást szükségesnek tartja a daganat, illetve a kezelések következtében kialakult csökkent antioxidáns status rendezéséhez, és feltételezik, hogy a pótlás a kezelések mellékhatásait is csökkenti. Ezzel szemben az antioxidánsok a kemoterápiás kezelések alatt befolyásolhatják azok tumorellenes hatását és hatékonyságát ([23],[24]). Néhány tanulmányban a vitamin ellátottságot és a daganatellenes kezelés alatt álló gyermekek vitaminpótlását vizsgálták, azonban e vizsgálatok többségét kisszámú betegen végezték ([25],[26]).

 

Elhízás és egészséges táplálkozás. A szteroidok által okozott testsúlynövekedés általában átmeneti jellegű és a gyógyszerszedés alatt jelentkezik. A legtöbb gyermek a kezelés befejezése után visszanyeri eredeti súlyát. Amennyiben a gyermek testsúlya jelentősen megnövekedne, a gyermeket és családját fel kell világosítani az egészséges táplálkozásról. Fel kell hívni a figyelmet a változatos, minden táplálékcsoportot tartalmazó diétára.  Minden étkezés tartalmazzon gyümölcsöket és zöldségeket. Napi legalább 5 étkezés javasolt, amelyek során minimálisan 3 alkalommal fogyasszanak szénhidrátokat, és a tejféleségeket is minimum három részletben javasolt fogyasztani. Az étrend csak minimális mennyiségben tartalmazzon magas zsír és cukortartalmú ételeket.

 

 

SZEMPONTOK A DAGANATOS GYERMEK ÉTKEZTETÉSÉHEZ

Az alapbetegség és az alkalmazott gyógyszerek következtében megváltozik a beteg ízérzékelése, szaglása, mely kellemetlen tünetek a kemoterápia befejezése után néhány napon, héten belül többnyire megszűnnek. Egyszerű diétás tanácsokkal jelentősen fokozható az orális protein-energia bevitel a terápia ideje és a palliatív kezelés alatt, célszerű szakavatott dietetikus segítségét igénybe vennünk. Az orális táplálkozás megtervezése és helyes kivitelezése érdekében figyelembe kell vennünk a tumor típusát, kiterjedését, a tervezett kezelést, a család szocio-ökonómiai helyzetét és a beteg korábbi életmódját. A beteg kalóriaigényének, illetve az elfogyasztandó étel mennyiségének és minőségének figyelembevételével állítsuk össze diétás tervünket, gyakorlati tanácsokkal lássuk el a szülőket, de törekedjünk ezek biztosítására a kórházi bent tartózkodás ideje alatt is.

 

6. táblázat: Étkeztetési szempontok

Étkezések rendje rendszeresfrakcionált (6-8/nap)
Légkör csendes, nyugodt lassú étkezésülvetársakkal

erős szagok kerülése (főzés, dohányzás);

Minőség/mennyiség kis mennyiségekbenétkezés alatt folyadékfogyasztás kerülése„gazdag” ételek (méz, cukor, vaj, tojás, sajt) preferált fogyasztása

korlátozásoknak megfelelő módosítás

(diabetes, hypercholesterinaemia, vese- elégtelenség, májfukciózavar, oedema)

tünetek esetén kellő módosítás az étel állagában (darált, pépes, folyékony)

forró, fűszeres ételektől tartózkodás

Az étkezések közelében a beteg ne szundikáljonvégezzen könnyű tornagyakorlatokata gyógyszereket étkezés közben vagy utána vegye be

 

Lehetőség szerint biztosítsuk a nyugodt étkezés körülményeit,  ne tervezzünk konzíliumot, vizsgálatot étkezési időben, biztosítsuk a táplálék megfelelő, gusztusos, étvágygerjesztő tálalását.  Kérjük a kórház konyhájának együttműködését gyermekbarát menük összeállításában, kérdezzük a gyermeket esetleges aktuális vágyait, igényeit illetően és elkészítésükhöz kérjük a konyha segítségét.

 

 

PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS

A parenterális táplálás indikációját mindig egyénileg kell felállítani, hisz ez nagymértékben függ a gyermek korától és méretétől. Egy kissúlyú koraszülöttnél egynapos éhezés is végzetes lehet, míg egy idősebb gyermek vagy serdülő a felnőttekhez hasonlóan akár egy hét éhezést is tolerálhat, az életkorától, tápláltsági állapotától és a betegség fajtájától függően. Alapvető különbség, hogy gyermekeknél az orális vagy enterális táplálás elégtelensége esetén hamarabb kell parenterális táplálást indítani, mint felnőtteknél. A bélfunkció csökkent működése esetén szükség lehet az enterális és parenterális táplálás együttes alkalmazására.

 

Energia. Az energiaszükséglet meghatározásánál figyelembe kell vennünk az alapanyagcsere szükségletét, a gyermek aktivitását, az anabolikus és növekedési igényeket, valamint a megelőző alultápláltság korrekcióját. A túlzott energia bevitel is ártalmas, zsírlerakódáshoz és májbetegséghez vezet, ugyanakkor az alacsony energia bevitel csökkent immunválaszt és növekedésbeli elmaradást is okozhat. A legtöbb kórházban fekvő gyermek energiaszükséglete az alapanyagcsere 100-120%-a (D), míg egy lesoványodott gyermek a felzárkózáshoz 130-150%-ot is igényelhet (D). Egy szövődménymentes műtét vagy az intenzív osztályon való tartózkodás (lélegeztetés) nem emeli meg a szükségletet, míg őssejt-transzplantáció alatt szignifikánsan alacsonyabb energia-szükségletet mértek. Az egészséges gyermekek alapszükségleteit a 7. táblázat mutatja.

 

7. táblázat: Egészséges gyermekek alapvető szükségletei

KOR (év) ENERGIAIGÉNY (kcal/kg/nap) FEHÉRJE (g/kg/nap) ZSÍR (g/kg/nap)
<0.5 120-140 2.2 4-5
0.5-1 80-100 1.6 4-5
1-3 85-95 1.2(2-2.5) 3-4
4-6 80-90 1.1 3-4
7-10 70-80 1 3-4
11-14 60-70 Fiú:0.9Lány:0.8Súlyos beteg: 1.5 2-4
12-18 30-60 0.8 2-3
>18 25-30 0.8 1-3

 

Aminosavak. Az aminosavak a fehérjék építőkövei, melyek a szervezet számos létfontosságú struktúrájának alapjai. A parenterálisan táplált gyermekek aminosav-igénye nagyjából a fele az enterálisan tápláltakénak, mivel kiesik a bél saját táplálására fordított aminosav-felvétele. Az életkorhoz adaptált szükségletet a 7. táblázat mutatja, az intenzív osztályra került gyermekek aminosav-szükséglete ennél is több lehet, elérheti a 3g/kg/napot is. A taurin tartós parenterális táplálást igénylő betegségek esetén, különösen csecsemőkorban szemi-esszenciális, de jelentős szerepe van a TPT-hez társult kolesztázis kivédésében is, ezért javasolt taurin-tartalmú aminosav-oldat használata ([27]).

 

Glutamin. A szervezetben legnagyobb mennyiségben megtalálható aminosav, amely elsődleges szubsztrátja a gyorsan osztódó sejteknek és szöveteknek, így a daganatsejteknek is.  Elsősorban az izomzat és a tüdő glutamin-depléciója következtében csökken a bélhám- és az immunsejtek ellátottsága. A glutaminhiány fokozza a sorvadt daganatbetegek fertőzéseinek kockázatát, valamint csökkenti a daganatellenes kezelés tolerálhatóságát. A glutaminnal kiegészített parenteralis táplálás alkalmazásával több munkacsoport észlelt kedvező hatásokat őssejt-átültetésben részesülő és mucositises betegekben ([28], [29]); ugyanakkor daganatprogressziót nem figyeltek meg.

 

Lipidek. A nagy energiatartalmú zsíremulziók adására TPT során szükség van, ezzel jelentős energiát és esszenciális zsírsavakat vihetünk be, valamint csökkenthetjük a felesleges széndioxid- és zsírképzéssel járó cukorterhelést. Lipid nélküli parenterális oldat adása már pár nap alatt esszenciális zsírsavhiányhoz vezethet. A napi zsírpótlás ne haladja meg a 3g/kg/nap adagot (7. táblázat). Még fontosabb, hogy az infúzió sebessége ne haladja meg a hidrolízis sebességét: ellenkező esetben zsírtúltöltési szindróma alakulhat ki (koagulopátia, májfunkciós zavarok, ARDS, thrombocytopenia). Vizsgálatok szerint a folyamatos adagolás (akár 24 óra alatt) jobban viselhető, mint az intermittáló infúzió (vérvétel előtt tanácsos szünetet tartani) ([30], 32, [31]). Nincs arra bizonyíték, hogy a napi lipid dózis fokozatos emelése növelné a toleranciát ([32]). A heparin nem növeli a vénás lipidek hasznosulását, ezért ezzel az indikációval nem szükséges az adása.

 

A zsírszubsztitúció monitorizálására a szérum triglicerid-szint alkalmas, 4mmol/l felett a teljes adag nem adható. Egyéni mérlegelés után a dózis megfelezése, intermittáló adagolás (minden másnap) vagy a teljes elhagyás választható. Parenterális lipidemulzió nem okoz alacsony thrombocytaszámot vagy kóros funkciót ([33], [34], [35]), sőt az esszenciális zsírsavakra szükség van a normális vérlemezke működéshez, azonban ilyen esetben a triglicerid-szint mérése fokozottan javasolt. Felmerültek aggályok a zsíremulziók adása melletti gyakoribb infekciókról, azonban a bizonyított táplálási előnyök messze meghaladják ezek következményeit (10). Az ω3 zsírsavak szerepe a tumorellenes terápiák során az immundepresszió megakadályozásában az ω6 zsírsavakhoz képest elfogadott. A tartós parenterális táplálás során is bebizonyosodott gyermekpopulációban az ω3 halolaj tartalmú zsíremulziók pozitív hatása pl. a májfunkciókra, ami a PNALD (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease) megelőzésében döntő fontosságú ([36], [37], [38], [39], [40]).

 

Szénhidrát. A szénhidrátok a szervezet alapvető energiaforrásai, mind túl-, mind aluldozírozásuk kóros állapotot eredményez. A túlzott glukóz-adagolás hiperglikémiát, élénk lipogenezist, megnövekedett széndioxid-termelést és fokozott percventillációt okoz, rontja a fehérje anyagcsere hatékonyságát és kritikus állapotú betegekben növeli az infekciós halálozást. A szervezet energiaszükségletét szénhidrát és zsír együttes adagolásával kell biztosítani. Kritikus állapotú gyermek ne kapjon 7g/kg/nap adagnál több szénhidrátot, valamint a felépítés fokozatosan történjen. A szénhidrát-szubsztitúció dózisa a klinikai helyzettől függően 4 és 18g/kg/nap között változhat. Az ajánlott cukorpótlást az 8. táblázat foglalja össze. A parenterális táplálást igénylő állapotok többnyire csökkent glukóztoleranciával járnak. Betegeinknél mind a hipoglikémia, mind a hiperglikémia (jelzett glukozúriával) kerülendő (D). Felnőtt intenzíven fekvő betegeknél az inzulinnal végzett cukorszint-kontroll felére csökkentette a halálozást és a véráram infekciók esélyét ([41], [42]). Gyermekekben nem végeztek hasonló vizsgálatot, mindazonáltal az ajánlás megfontolandó. A szénhidrát szükségletet parenterális táplálás esetén kizárólag glukózzal szabad végezni, a fruktóz adása intolerancia miatt veszélyes.

 

8. táblázat: Ajánlott parenterális cukorpótlás (g/kg/nap)

1.nap 2.nap 3.nap 4.nap
<3kg 10 14 16 18
3-10kg 8 12 14 16-18
10-15kg 6 8 10 12-14
15-20kg 4 6 8 10-12
20-30kg 4 6 8 <12
>30kg 3 5 8 <10

 

Folyadék és elektrolit. Bár a víz az élet alapvető feltétele, bizonyos klinikai helyzetekben a túltöltés nagyobb veszély, mint a kiszáradás. A fenntartó szükséglet számítására jól számolható a régi képlet: 10kg testsúly alatt 100ml/kg, felette 50ml/kg+1000ml, 20kg felett pedig 20ml/kg+1500ml. A teljes bevitelnek a fenntartó szükségleten kívül pótolnia kell a veszteségeket (vizelet, perspiráció, kóros veszteségek) is. Az ajánlott parenterális folyadékbevitelt a 9. táblázat mutatja. Nátriumból és káliumból egyaránt napi 1-3mmol/kg szubsztitúció szükséges, azonban a vesztés (stoma, hasmenés, vesekárosodás) esetén emelt dózisú korrekció javasolt.

 

9. táblázat: Ajánlott parenterális folyadékbevitel gyermekeknél

KOR FOLYADÉK ml/kg/nap (maximum)
Csecsemő, 2 hónap – 1 év 120-150 (180)
1-2 év 80-120 (150)
3-5 év 80-100
6-12 év 60-80
13-18 év 50-70

 

Vas, ásványi anyagok, nyomelemek. A tartós parenterális táplálásban részesülő gyermekeknek vaspótlásra is szükségük van. Onkohematológiai betegeknél a gyakori transzfúzió miatt inkább a vastúlterhelés okoz problémát, ezért a vasanyagcsere egyéni megítélése szükséges. A króm, a réz, a jód, a mangán, a molibdén, a szelén és a cink esszenciális nyomelemek, számos anyagcsere folyamat szereplői. Pótlásuk a tartós parenterális táplálás része kell legyen (D), csakúgy, mint a kálcium, foszfor és magnézium ásványi anyagoknak (D). Foszfátot szerves kötésben javasolt adni, a kálcium-foszfát kicsapódás megelőzésére (D). A szükséges nyomelem dózisok a 10. táblázatban, az ásványi anyagok a 11. táblázatban találhatók ([43]).

 

10. táblázat: A parenterális tápláláshoz szükséges nyomelemek dózisa

NYOMELEM DÓZIS
Króm nem szükséges a pótlás a mindig jelen lévő szennyeződés miatt (C)
Réz 20µg/kg/nap (D)
Jód 1µg/nap (D)
Mangán 1µg/kg/nap, max 50µg/nap (D)
Molibdén 0,25µg/kg/nap, max 5µg/nap (D)
Szelén 2-3µg/kg/nap (D)
Cink 100µg/kg/nap csecsemőknek, 50µg/kg/nap gyermekeknek (D)

 

11. táblázat:  A szükséges ásványi anyagok adagja

KOR KÁLCIUMmg (mmol)/kg FOSZFORmg (mmol)/kg MAGNÉZIUMmg (mmol)/kg
0-6 hónap 32 (0,8) 14 (0,5) 5 (0,2)
7-12 hónap 20 (0,5) 15 (0,5) 4,2 (0,2)
1-13 év 11 (0,2) 6 (0,2) 2,4 (0,1)
14-18 év 7 (0,2) 6 (0,2) 2,4 (0,1)

 

Vitaminok. Habár az élethez elengedhetetlenül szükségesek a vitaminok, a pontos parenterális dózisokat gyermekkorban nem ismerjük. Az elmúlt húsz évben kevés új adat látott napvilágot ebben a témakörben, ezért az ajánlások nagyrészt szakértői véleményeken alapulnak. A parenterális multivitamin-készítményekből javasolt a gyermekeknek készült formulák használata, mert a felnőtt adagok és vivőanyagok toxikusak lehetnek. A szükséges vitamin dózisokat a 12. táblázat foglalja össze (43).

 

12. táblázat: Parenterálisan adható vitaminok ajánlott dózisa

CSECSEMŐKdózis/kg/nap GYERMEKEKdózis/nap
A-vitamin (µg) 150-300 150
D-vitamin (µg) 0,8 (32NE) 10 (400NE)
E-vitamin (mg) 2,8-3,5 7
K-vitamin (µg) 10 200
C-vitamin (mg) 15-25 80
Tiamin (mg) 0,35-0,5 1,2
Riboflavin (mg) 0,15-0,2 1,4
Pyridoxin (mg) 0,15-0,2 1,0
Niacin (mg) 4,0-6,8 17
B12 (µg) 0,3 1
Pantoténsav (mg) 1-2 5
Biotin (µg) 5-8 20
Folsav 56 140

MEGVALÓSÍTÁS

A parenterális táplálás céljára többnyire centrális vénás kanül szükséges (C). Rövid ideig folytatott parenterális táplálás perifériás vénán át is folytatható, azonban 600mosm/l ozmolalitás felett hamarosan steril flebitiszre számíthatunk (2+). A heparin adása parenterális oldathoz nem bizonyítottan hatékony a kanül-asszociált thrombosis megelőzésében, ezért rutinszerűen nem javasolt (1-). A kanülök rendszeres (heti egy-két alkalommal történő), 5-10E/ml töménységű heparin oldattal való átmosása segíti a kanülök hosszútávú fenntarthatóságát (D).

 

Ma már a betegek túlnyomó többségének adekvát táplálását biztosító all-in-one oldatok vannak forgalomban (szénhidrát, aminosav, zsír, elektrolit), kisebb gyermekek és speciális betegcsoportok számára egyénre szabottan kell összeállítani a többnyire 20%-os zsír-, 10%-os aminosav és 20%-os cukoroldatból álló keveréket. A parenterális oldatba más gyógyszer adagolása nem javasolt (D). A korábbiakkal ellentétben a tápanyagok fokozatos felépítése nem szükséges, a számított mennyiséget ellenjavallat híján az első nap kaphatja a beteg. A parenterális táplálás szövődményei csökkenthetők, ha nagy véráramlású vénába (pl. vena cava superior) adjuk, ahol a kisáramlású tápláló oldat a nagysebességű vérrel keveredve gyorsan felhígul. Javasolt a parenterális oldat lassú, akár 20 órán át tartó beadása (C). A kezelés alatti malnutríció kialakulásának megelőzésére javasoljuk a folyadékegyenleghez hasonlóan napi aminosav- és energiaegyensúly vezetését.

 

SZÖVŐDMÉNYEK

A parenterális táplálás veszélyei gyakran túlértékeltek. A szövődmények többsége a centrális vénás eléréssel kapcsolatos, ilyenek a kanüllel kapcsolatba hozható véráram infekciók, valamint a vénaszúrás szövődményei. Betegeink többsége egyéb okból amúgy is rendelkezik centrális kanüllel, ezért ezek nem hozzáadott kockázatok. A centrális vénához tartozó infúziós szerelékek és hosszabbítók legalább 72 óránként történő cseréje ajánlott (A). Nem javasolt az állandóan táplálásra használt szárból vért venni a fibrinlerakódás veszélye miatt (D).

 

A TPT metabolikus következményei (hiperglikémia, elektrolit zavarok) rendszeres és gondos ellenőrzéssel elkerülhetők. A parenterális táplálás nem fokozza a thrombosis kockázatát, különösen nagy vénába lassan adva. Zsíremulzió adása kóros hiperlipidémia esetén nem javasolt (pl. szérum triglicerid > 4mmol/l), bár egyes munkacsoportok ilyenkor intermittáló (pl. heti kétszer) adagolást alkalmaznak. Ugyanez a helyzet a más okkal (infekció) nem magyarázható cholestasis esetén, melyet ritkán okozhat lipid infúzió. A kizárólagos parenterális táplálás hosszútávon veszélyezteti a bélbolyhok integritását, ezért csak addig szabad alkalmazni, amíg feltétlenül szükséges, minimális enterális táplálás ekkor is javasolt (D). A TPT leállításában nehézséget jelent, hogy a megfelelő tápanyag-ellátottság miatt csökkenti az étvágyat, ezért nehéz észrevenni azt a pontot, amikor a beteg már nem szorul rá. Súlyosan alultáplált beteg hirtelen adekvát táplálása súlyos, akár letális hipofoszfatémiát eredményezhet („refeeding syndrome”). Nem utolsó sorban, a parenterális táplálás igen drága, azonban szükség esetén nélkülözhetetlen lényeges szupportív terápia, az onkohematológiai kezelés szerves része, ezért a finanszírozás kérdéseinek megoldása feltétlenül szükséges.

 

ŐSSEJT-TRANSZPLANTÁCIÓ

Egyértelműen előnyösen befolyásolta a parenterális táplálás a vérképző őssejt-átültetés eredményeit, különösen az allogén transzplantációk vonatkozásában. Parenterális táplálás alkalmazása esetén javult a teljes túlélés és a betegségmentes túlélés ([44]). A klinikai vizsgálatok többsége nem talált különbséget a graft megtapadásának, a hospitalizáció tartamának, illetőleg a graft versus host betegség súlyosságának, gyakoriságának tekintetében. Glutaminban gazdag parenterális tápláló oldatok alkalmazása esetén ritkábban fordulnak elő fertőzések és rövidebb a kórházi tartózkodás ideje. Jól működő gasztrointesztinális traktus esetén a teljes túlélést és a kórházi tartózkodás tartamát illetően enterális táplálással a parenterális tápláláshoz hasonló eredmények érhetők el ([45],[46]).

 

A parenterális táplálás bevezetésének időpontjára vonatkozóan az álláspont nem egységes. Egyes munkacsoportok intervenciós eljárásként alkalmazzák. Más protokollok szerint az átültetést követő napon vezetik be és mintegy 2-3 héten át folytatják. Elméleti megfontolások alapján a parenterális táplálás bevezetésének optimális időpontja a kondicionáló kezelés kezdete, ekkor az orális, illetőleg enterális bevitel kiegészítéseként. A transzplantáció során biztosan előre jósolhatjuk, hogy a gyermek annyi ideig képtelen lesz orálisan táplálkozni, amennyi számára már súlyos következményekkel járna. A korai táplálással jobb energetikai állapotban érnénk el az átültetés idejét, és ekkor működhetne a legjobban a glutamin mucositis és infekció megelőző hatása is (29).

KÖVETÉS

A kiegészítő táplálás, legyen az enterális vagy parenterális, csak akkor lehet sikeres, ha rendszeres időközökben meggyőződünk annak eredményességéről. Az 1. ábra szerinti algoritmus alapján bizonyos idő elteltével újra fel kell mérnünk a beteg állapotát a megadott szempontok szerint. A betegkövetésre ad támpontot a 13. táblázat.

 

13. táblázat: A daganatbeteg gyermek táplálásának ellenőrzésére javasolt vizsgálatok

Javasolt vizsgálatok Oralis, enteralis táplálásfekvőbeteg/járóbeteg Parenteralis táplálás
Általános felmérésFizikális vizsgálatTestsúly

Antropometria

Folyadék-egyensúly

Tápanyagbevitel

Szonda helyzete

Reziduális térfogat

Haemoglobin

naponta/ellenőrzésenkéntnaponta/havonta

havonta/havonta

naponta/havonta 1-4x

naponta/havonta 1-4x

naponta/ellenőrzésenként

naponta 3x/ellenőrzésenként

hetente/ellenőrzésenként

napontanaponta

havonta

naponta

naponta

naponta

 

hetente 2x

Metabolikus felmérésSe elektrolitok, vércukorSe KN, creatinin

Se Ca, P, Mg

Májfunkció

Vitaminok, nyomelemek

Trigliceridek

Prealbumin

Albumin

hetente/havontahetente/havonta

hetente/havonta

hetente/havonta

sz.e./sz.e.

havonta/sz.e.

hetente/havonta

hetente/havonta

napontahetente 1-2x

hetente 1-7x

hetente

havonta

hetente

hetente

naponta/hetente

 

OTTHONI PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS

Az otthoni enterális táplálás kivitelezésében ápolói szolgálat áll a szülők és gyermekek rendelkezésére. A klinikai gyakorlatban azonban sokszor előfordul, hogy egy betegnek tartós parenterális táplálásra van szüksége (pl. total kolektomia carcinoma megelőzésére, total aganglionozis operatív megoldása utáni betegek a sebészeti és belgyógyászati állapot rendeződése után, immun enteropátia, anyagcsere betegek, akiknek tartós éjjeli kalóriabevitel szükséges stb.). A gyermek más indikációval nem szorul kórházi ellátásra, ilyenkor minden szempontból az otthoni parenterális táplálás jelenti a legjobb megoldást. Nem veszi igénybe a drága kórházi hotelszolgálatot (2+), a szülő személyében motivált és gondos ápolót nyerhetünk. Egyes betegségek esetében a tartós otthoni TPT az egyetlen túlélési esély. Tartós parenterális táplálásra szoruló gyermekek kórházi elbocsátása és otthoni táplálása javasolt (D). A távozást megelőzően a szülőket adekvát képzésben kell részesíteni, és elbocsátásuk előtt meg kell győződni kompetenciájukról (D), a megfelelő eszközök biztosítása és azok kezelésének elsajátítása szükséges. A jogi és finanszírozási feltételek megteremtését jelen ajánlás szorgalmazza.

TERMINÁLIS ÁLLAPOT

Végstádiumú betegek mesterséges táplálása (enteralis, teljes parenteralis táplálás) csak megfelelő általános életminőség esetén (pl. folyadékbevitel céljából, hazaadhatóság céljából), a beteg és család kérésével összhangban javasolt.  Végstádiumú beteg táplálására PEG csak legalább 3 hónapos várható élettartam esetén ültethető be.

 

 

 

IRODALOMJEGYZÉK

 


[1] Pietsch JB, Ford C. Children with cancer: measurements of nutritional status at diagnosis. Nutr Clin Pract. 2000;15:185–8.

[2] Sala A, Puncher P, Barr RD. Children, cancer, and nutrition: a dynamic triangle in review. Cancer. 2004;100:677–87.

[3] Bryant R (2003) Managing side effects of childhood cancer treatment, Journal of Pediatric Nursing, 18 (2), pp.113–125.

[4] Royal College of Nursing (2007) Nutrition Now Campaign, London: RCN.

[5] Bosaeus I, Daneryd P, Svanberg E, Lundholm K. (2001) Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected patients with cancer. Int. J. Cancer 93: 380–383.

[6] Tisdale MJ. Cancer cachexia: metabolic alterations and clinical manifestations. Nutrition. 1997;13:1–7.

[7] Skolin I,Wahlin YB, Broman D, Koivisto Hursti UK, Larsson MV and Hernell O (2006) Altered food intake and taste perception in children with cancer after start of chemotherapy: perspectives of children, parents and nurses, Supportive care in cancer, 14 (4), pp.369–378.

[8] Capra S, Ferguson M and Ried K (2001) Cancer: Impact of nutrition intervention outcome – nutrition issues for patients, Nutrition, 17 (9), pp.769–772.

[9] J. Arends, G. Bodoky, F. Bozzetti, K. Fearon, M. Muscaritoli, G. Selga, M.A.E. van Bokhorst – de van der Schueren, M. von Meyenfeldt, G. Zürcher, R. Fietkau, E. Aulbert, B. Frick, M. Holm, M. Kneba, H.J. Mestrom, A. Zander: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition (2006) 25, 245–259

[10] Berthold Koletzko, Olivier Goulet, Joanne Hunt, Kathrin Krohn, and Raanan Shamir for the Parenteral Nutrition Guidelines Working Group: Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 41:S1–S4

[11] Varga P.: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata: az enteralis és parenteralis mesterséges táplálás ABC-je. Medicina, Budapest, 1998.

[12] Poole K, Froggatt K (2002) Weight loss in advanced cancer: a literature review. Macmillan Cancer Relief, London

[13] Shang E, Weiss C, Post S, Kaehler G: The Influence of Early Supplementation of Parenteral Nutrition on Quality of Life and Body Composition in Patients With Advanced Cancer.  Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol. 30, No. 3 (2006) 222-230.

[14] Brennan BM. Sensitive measures of the nutritional status of children with cancer in hospital and in the field. Int J Cancer Suppl. 1998;11:10–3.

[15] Russell ST, Siren PM, Siren MJ, Tisdale MJ. The role of zinc in the anti-tumour and anti-cachectic activity of D-myo-inositol 1,2,6-triphosphate. Br J Cancer. 2010;102:833–6.

[16]  Reilly JJ, Ventham JC, Newell J, Aitchison T, Wallace WH, Gibson BE. Risk factors for excess weight gain in children treated for acute lymphoblastic leukaemia. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24:1537–41.

[17]  White M, Davies P, Murphy A. Validation of percent body fat indicators in pediatric oncology nutrition assessment. J Pediatr Hematol Oncol. 2008;30:124–9.

[18] Brennan BMD, Thomas AG. Nutritional status in children with acute leukemia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997;25:248–51

[19]Wright JA, Ashenburg CA, Whitaker RC. Comparison of methods the categorize undernutrition in children. J Pediatr. 1994;124:944–6.

[20] Elliott L, Molseed L, Davis McCallum P, Grant B. The Clinical Guide to Oncology Nutrition, 2nd ed. American Dietetic Association; 2006.

[21]  Nitenberg G and Raynard B (2000) Nutritional support of the cancer patient: Issues and dilemmas,Critical Reviews in Oncology/Hematology, 34 (3), pp.137–168.

[22] Ward E,Hopkins M, Arbuckle L,Williams N, Forsythe L, Bujkiewicz S, Pizer B, Estlin E and Picton S (2009) Nutritional problems in children treated formedulloblastoma: Implications for enteral nutrition support, Pediatric Blood & Cancer, 53 (4), pp.570–575.

[23] Labriola D and Livingstone R (1999) Possible interactions between dietary antioxidants and chemotherapy, Oncology, 13 (7), pp.1003–1008.

[24] Lawenda B, Kelly K, Ladas E, Sagar SM,Vickers A and Blumberg JB (2008) Should supplemental antioxidant administration be avoided during chemotherapy and radiation therapy?, Journal of the National Cancer Institute, 100 (11), pp.773–783.

[25] Kennedy DD, Tucker KL, Ladas ED, Rheingold SR, BlumBerg J and Kelly KM (2004) Low antioxidant vitamin intakes are associated with increase in adverse effects of chemotherapy in children with acute lymphoblastic leukaemia, American Journal of Clinical Nutrition, 79 (6), pp.1029–1036.

[26] Mazor D,Abucoider A,Meyerstein N and Kapelushnik J (2008) Antioxidant status in pediatric acute lymphoblastic leukaemia (ALL) and solid tumours: The impact of oxidative stress, Pediatric Blood and Cancer, 51 (5), pp.613–615.

[27] Ariel U. Spencer, Sunkyung Yu, Thomas F. Tracy, Moustafa M. Aouthmany, Adolfo Llanos, Morton B. Brown, Marilyn Brown, Robert J. Shulman, Ronald B. Hirschl, Patricia A. DeRusso, Jean Cox, Jacqueline Dahlgren: Parenteral Nutrition–Associated Cholestasis in Neonates: Multivariate Analysis of the Potential Protective Effect of Taurine.  , JPEN, Vol. 29, No. 5, 337-344

[28] Ford C.,  Whitlock J.A., Pietcsh J.B.: Glutamine-supplemented tube feedings versus total parenteral nutrition in children receiving intensive chemotherapy. J Pediatr Oncol Nursing 14:68-72, 1997.

[29] Ziegler TR, Young LS, Benfell K, Scheltinga M, Hortos K, Bye R, Morrow FD, Jacobs DO, Smith RJ, Antin JH: Clinical and metabolic efficacy of glutamine-supplemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation. A randomized, double-blind, controlled study. Ann Intern Med. 1992;116(10):821.

[30] Brans YW, Andrew DS, Carrillo DW, et al. Tolerance of fat emulsions in very-low-birth-weight neonates. Am J Dis Child 1988;142:145–52.

[31] Kao LC, Cheng MH, Warburton D. Triglycerides, free fatty acids, free fatty acids/albumin molar ratio, and cholesterol levels in serum of neonates receiving long-term lipid infusions: controlled trial of continuous and intermittent regimens. J Pediatr 1984;104: 429–35.

[32] Brans YW, Dutton EB, Andrew DS, et al. Fat emulsion tolerance in very low birth weight neonates: effect on diffusion of oxygen in the lungs and on blood pH. Pediatrics 1986;78:79–84.

[33] Jarnvig IL, Naesh O, Hindberg I, et al. Platelet responses to intravenous infusion of Intralipid in healthy volunteers. Am J Clin Nutr 1990;52:628–31.

[34] Planas M, Porta I, Sagrista ML, et al. Fatty acid composition of platelet membrane lipids after administration of two different fat emulsions in critically ill patients. Intensive Care Med 1999;25: 395–8.

[35] Porta I, Planas M, Padro JB, et al. Effect of two lipid emulsions on platelet function. Infusionsther Transfusionsmed 1994;21:316–21.

[36] Vincent E. de Meijer, Kathleen M. Gura, Hau D. Le, Jonathan A. Meisel and Mark Puder: Fish Oil_Based Lipid Emulsions Prevent and Reverse Parenteral Nutrition_Associated Liver Disease: The Boston Experience.  JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 541

[37] Olivier Goulet, Helena Antébi, Claude Wolf, Cécile Talbotec, Louis-Gérald Alcindor, Odile Corriol, Michèle Lamor and Virginie Colomb-Jung: A New Intravenous Fat Emulsion Containing Soybean Oil, Medium-Chain Triglycerides, Olive Oil, and Fish Oil : A Single-Center, Double-Blind Randomized Study on Efficacy and Safety in Pediatric Patients Receiving Home Parenteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr2010 34: 485

[38] Berthold Koletzko and Olivier Goulet: Fish oil containing intravenous lipid emulsions in parenteral nutrition-associated cholestatic liver disease. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2010, 13:321–326

[39] M Skouroliakou, D Konstantinou, K Koutri, C Kakavelaki, M Stathopoulou, M Antoniadi, N Xemelidis, V Kona and S Markantonis: A double-blind, randomized clinical trial of the effect of omega-3 fatty acids on the oxidative stress of preterm neonates fed through parenteral nutrition. European Journal of Clinical Nutrition (2010), 1–8

[40] Erika Tomsits, Margit Pataki, Andrea Tölgyesi, György Fekete, Katalin Rischak, and Lajos Szollár: Safety and Efficacy of a Lipid Emulsion Containing a Mixture of Soybean Oil, Medium-chain Triglycerides, Olive Oil, and Fish Oil: A Randomised, Double-blind Clinical Trial in Premature Infants Requiring Parenteral Nutrition. JPGN  Volume 50, Number 00, Month 2010

[41] Van den Berghe G.: Beyond diabetes: saving lives with insulin in the ICU. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:S3–8.

[42] Vlasselaers D, Milants I et al: Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study. Lancet. 2009 Feb 14;373(9663):547-56. Epub 2009 Jan 26.

[43] Greene HL, Hambidge KM, Schanler R, et al. Guidelines for the use of vitamins, trace elements, calcium, magnesium, and phosphorus in infants and children receiving total parenteral nutrition: report of the Subcommittee on Pediatric Parenteral Nutrient Requirements from the Committee on Clinical Practice Issues of the American Society for Clin Nutr. Am J Clin Nutr 1988;48:1324–42.

[44] Weisdorf SA, Lysne J, Wind D, Haake RJ, Sharp HL, Goldman A, Schissel K, McGlave PB, Ramsay NK, Kersey JH: Positive effect of prophylactic total parenteral nutrition on long-term outcome of bone marrow transplantation. Transplantation. 1987;43(6):833.

[45] Forchielli M.L., Azzi N., Cadranel S., Paolucci G.: Total parenteral nutrition in bone marrow transplantation: what is the appropriate energy level? Oncology 64:7-13, 2003

[46] Muscaritoli M., Grieco G., Capria S., Iori A.P., Fanelli F.R.: Nutritional and metabolic support in patients undergoing bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr 75:183-90, 2002